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１．名前（姓は入れずに名前だけ入力してください。）
　　　

２．生年月日（西暦で必ず半角数字入力）
　　　 年　　 月　　 日

３．性別
　女　　 　

４．子供は何人ですか
　いない
　一人
　二人
　三人
　三人以上

５．好きなプロ球団どれですか？
　西武
　　　　巨人
　阪神
　　　　ヤクルト
　中日
　　　　ダイエー
　横浜
　　　 その他の球団

６．好きな飲物はどれですか？
　炭酸飲料
　　　　アルコール飲料
　野菜ジュース
　　　　　 果物ジュース
　ミネラルウォーター
　　　　 日本茶
　スポーツ飲料
　　　 　 その他の飲物


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