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１．各データを入力してください。
　名前 （ﾆｯｸﾈｰﾑ可）

　（数字は半角入力）
　年齢 才　 　身長ｃｍ　　 　体重ｋｇ


２．性別
男　　 女　　 不明

３．恋人・夫・妻以外に交際したいと思いますか？
是非、してみたい
場合によってはしてみたい
どちらとも言えない
絶対イヤだ！


４．恋人・夫・妻が浮気をしたらあなたはどうしますか？
自分も浮気をする
絶対別れる
じっと耐える
浮気相手と話をつける


５．二人で食事をするとしたら何が好きですか？
洋食
和食
中華
その他


６．長い間付き合った相手と別れたい、さあどうする？
電話かメールで告げる
直接会って、はっきり言う
会う回数を減らし、自然消滅を待つ
その他


７．次のどこに泊まりたいですか？
ホテル
旅館
民宿
その他


８．二人で行くとすれば次のどこへ行きたいか？
さわやかな高原
誰もいない海
七色に変わる湖
とてもおもしろいテーマパーク


９．どれも大切ですが、一番はどれだと思いますか？
電気
ガス
水道
電話


１０．次のどれになりたいですか？
弁護士
医者
教師
経営者